重要事項説明書

事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたい重要事項をご説明します。

１．事業者の概要
　（１）法人名　　　　株式会社Ｌａｍｂｄａ　Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ
　（２）所在地　　　　北海道上川郡新得町栄町１２３番地４１
　（３）電話　　　　　０９０－７５１９－０８７２
　（４）代表者　　　　代表取締役　坂東　幹斗
　（５）設立年月日　　令和６年４月１日



２．事業所の概要
　（１）事業所名　　　訪問看護ステーション咲～えみ～
　（２）所在地　　　　北海道帯広市西２条南６丁目１番地ポトスビル８０２号
　（３）電話　　　　　０１５５－２９－６６６０
　（４）携帯　　　　　０７０－１４２９－００５５
（５）ＦＡＸ　　　　０１５５－２９－００３９
　（６）管理者　　　　齋藤　千真
　（７）事業所番号　　０１６４６９０２４０

３．事業の目的と運営の方針
　（１）事業の目的
　　　　　株式会社Ｌａｍｂｄａ　Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎが開設する訪問看護ステーション咲～えみ～
（以下「ステーション」という。）が行う指定訪問看護及び指定介護予防訪問看護の事業（以下
「事業」という。）の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、ステー
ションの看護師、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士（以下「看護職員等」という。）が、要
介護（介護予防にあたっては要支援状態）であり、主治医の医師が必要を認めた高齢者に対し、
適正な事業の提供を目的とする。
　（２）運営の方針
　　　　１．指定訪問看護の提供に当たって、ステーションの看護師等は、要介護者の心身の特性を踏ま
えて、全体的な日常生活動作の維持、回復を図るとともに、生活の質の確保を重視した在宅療
養が継続できるように支援する。
　　　　２．指定訪問看護の提供に当たって、ステーションの看護師等は、要支援者が可能な限りその居
宅において、自立した日常生活を営むことができるよう、その療養生活を支援するとともに、
利用者の心身の機能の維持回復を図り、もって利用者の生活機能の維持又は向上を目指すもの
とする。
　　　　３．事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保険・医療・福祉サービスとの綿密な連携を
図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。
４．事業所の職員体制
　　（１）看護師：常勤３名、非常勤１名（常勤換算：３.３名）
　　（２）保健師：常勤０名
　　（３）理学療法士：常勤１名

５．営業日及び営業時間
　　（１）営業日：月曜日から金曜日まで（国民の祝日、１２月３０日から１月３日までを除く）
　　（２）営業時間：午前９時００分から午後５時００分まで
　　（３）電話等により２４時間常時連絡が可能な体制あり。

６．通常の事業の実施区域
　　通常の事業の実施地域は帯広市、芽室町、清水町、新得町の区域とする。

７．事業の内容
　　事業の内容は以下のとおりとする。
　　（１）病状・障害の観察
　　（２）清拭・洗髪等による清潔の維持
　　（３）食事及び排泄等日常生活の世話
　　（４）床ずれの予防・処置
　　（５）リハビリテーション
　　（６）ターミナルケア
　　（７）認知症患者の看護
　　（８）療養生活や介護予防の指導
　　（９）カテーテル等の管理
　　（１０）その他医師の指示による医療処置

８．利用料
　　（１）利用料
　　　　※別紙参照（利用者の負担割合により金額が変わります。）
　　　 ※別紙の利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、　　　　　　　利用料も自動的に改定されます。なお、その場合は、事前に新しい利用料をお知らせいたします。
　　（２）その他の利用料
　　　　①交通費
　　　　　通常の実施地域での訪問は１回につき２００円を交通費として徴収する。
通常の実施地域を超えて行う事業に要した交通費は、その実施地域を超えた地点から自宅までの交通費の実費を徴収する。なお、自動車を使用した場合の交通費は、実施地域を超えた地点から、１ｋｍあたり５０円を徴収する。
　　　　②死後の処置料は２０，０００円を徴収する。
　　　　※その他の利用料の支払いを受ける場合には、利用者又はその家族に対して事前に文書で説明した
上で、支払いに同意する旨の文書に署名（記名押印）を受けることとする。
　　（３）支払い方法
　　　　口座引き落とし（口座振替依頼書に記載）
９．キャンセル料
　　利用予定日の直前にキャンセルをした場合は、キャンセル料をいただきます。ただし、利用者の容態の急変や急な入院等、緊急やむを得ない事情がある場合は請求しません。なお、サービスの利用を中止する場合には、至急、ご連絡ください。
利用日の前日午後５時までの連絡があった場合 無料
利用日の当日に連絡があった場合 当該基本料金の　１０％の額
連絡がなかった場合 当該基本料金の１００％の額

１０．利用解約及び訪問予定変更について
　　　利用者は当事業所が行う指定訪問看護及び指定介護予防訪問看護について、その一部又は全てをいつでも解約することができます。尚、予定日時の変更については、事前に指定居宅介護支援事業者又は当事業所へご連絡下さい。

１１．緊急時の対応
　　　サービス提供に当たり、事故、体調の変化、病状の急変等が生じた場合は、ご家族、主治医、救急医療
　　機関、居宅介護支援事業者等に連絡します。
医療機関等 医療機関 «医療機関名»
主治医名 «主治医名»　　　　　　　医師
連絡先 «医療機関電話番号»

緊急連絡先 氏名 «緊急連絡先氏名»
続柄 «続柄»

連絡先① «緊急連絡先電話番号»

連絡先②

１２．事故発生時の対応
　　　　ご利用者に対する事故が発生した場合は、速やかにご家族、担当の介護支援専門員、市町村等へ連絡　　　　　
　　　を行うとともに、必要な措置を講じます。事業者が所有、使用または管理している各種の施設・設備・
用具などの不備や業務活動中のミスが原因で第三者の身体障害や財物損壊等が生じ、被害者側との間に損害賠償問題が発生した場合の補償として下記保険に加入しております。
保険会社名 東京海上日動火災保険
保険名 訪問看護事業者特別約款
保障の概要 損害賠償

１３．苦情相談窓口
　　　（１）窓口
　　　　　　訪問看護ステーション名：訪問看護ステーション咲～えみ～
　　　　　　電話番号：０１５５－２９－６６６０
　　　　　　担当者：　齋藤　千真
　　　
　　　（２）北海道国民健康保険団体連合会　苦情係
　　　　　　電話番号：０１１－２３１－５１７５

　　　（３）帯広市　介護保険担当課
電話番号：０１５５－２４－４１１１

１４．秘密の保持と個人情報の保護について
　　　（１）利用者及びその家族に関する秘密の保持について
　　　　　　①事業者は、利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。
　　　　　　②事業者及び事業者の使用するもの（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者又はその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
　　　　　　③また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
　　　　　　④事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
　　　（２）個人情報の保護について
　　　　　　①事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
　　　　　　②事業者は、利用者又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
　　　　　　③事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。（開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。）







説明確認欄

　　　　　　2025 年　　 月　　 日

　　　　サービス契約締結にあたり、重要事項についての説明を文書にて行いました。
　　　　　　　　　　
事業者名　株式会社Ｌａｍｂｄａ　Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ　
事業所名　　　　訪問看護ステーション咲～えみ～　　　　
説明責任者　　　　　　　　　　　　　　㊞　　

　　　サービス契約締結にあたり、重要事項についての説明を文書にて受けました。

　　　　　　　　　利用者　氏名　　　　«名前»　　　　　 ㊞　　

　　　　　　　　　家族または後見人・代理人（続柄　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞　　



サービス利用申込書　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　7年　　月　　日
訪問看護ステーション咲～えみ～　管理者　様


　私は、指定訪問看護及び指定介護予防訪問看護の提供を「訪問看護ステーション咲～えみ～」に
依頼致します。

利用者名 «名前»　　　　㊞
«生年月日»
«性»

住　　所 〒　«郵便番号»　　
«住所»

利用者の代理人等が申し込む場合
〒
住所　　　　：
連絡先電話番号：
氏名　　　　：
利用者との関係：

個人情報を用いることの同意

私は、訪問看護サービスの提供にあたり、必要な範囲内の利用者及び家族の個人情報を用いること
に同意致します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　　日
　　
（利用者本人）　　　　　　　　　　　　　«名前»

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

（代理人）　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　
　　　

訪問看護契約書（介護保険用）

利用者　«名前»　様（以下「利用者」とする）と訪問看護ステーション咲～えみ～
（以下「事業者」とする）は、事業者が利用者に対して行う訪問看護について、以下の通り契約致します。

第１条（契約の目的）
　　事業者は、介護保険法令上の趣旨及びこの契約書に従って、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう訪問看護サービスを提供し、利用者は事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
第２条（契約期間）
　　１．この契約の契約期間は、契約締結の日から利用者の要介護認定（以下「要介護認定等」とする）の有効期限満了日までとします。
　　２．契約満了日の７日前までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
第３条（訪問看護サービス）
　　事業者は利用者の日常生活全般の状況・その意向及び主治医の指示をふまえて、利用者の「居宅サービス計画」（ケアプラン）に沿って「訪問看護計画」を作成し、これに従って計画的にサービスを提供します。事業者は、この「訪問看護計画」の内容を利用者及び家族に説明し、了解を得ます。
第４条（訪問看護サービス内容）
　　１．利用者が提供を受ける訪問看護サービスの内容は「重要事項説明書」に定めた通りです。事業者は定めた内容について、利用者及び家族に説明します。
　　２．事業者はサービス担当者を利用者の居宅に派遣し、訪問看護計画に沿って訪問看護サービスを提供します。
　　３．事業者は利用者がサービスの内容や提供方法等の変更を希望する場合で、その変更が居宅サービス計画の範囲内で可能な場合は、速やかに訪問看護計画の変更等の対応を行います。
　　４．事業者は利用者が居宅サービス計画の変更を希望する場合は、速やかに居宅介護支援事業者への連絡調整等の援助を行います。
第５条（サービスの提供の記録）
　　事業者は、サービス提供記録をつける事とし、この契約の終了後２年間は保管します。
第６条（料金）
　　１．サービスに対する利用者負担金は別紙の通りです。尚、利用者負担金は関係法令に基づくものであり、法令が改定された場合、改定後の金額を適用するものとします。
　　２．事業者は利用者から料金の支払いを受けた時は、利用者に対して領収書を発行いたします。
　　３．利用者は居宅においてサービス担当者が、サービスを実施するために使用する水道、ガス、電気、電話等の費用を負担します。





第７条（利用日のキャンセル・変更・追加）
　　１．利用者は､都合により所定の日時における訪問看護サービスの利用を中止、変更、又は新たなサービスを追加することができます。この場合には、利用者はサービス実施日の前日までに事業者に申し出るものとします。
　　２．前項の場合に、利用者は中止した利用日についてはサービス料金の支払い義務を負いません。
　　３．１項に定める期限を過ぎた申し出により、又は事前の申し出がなく訪問看護サービスの実施が中止された場合には、利用者は重要事項説明書に定める所定のキャンセル料金を事業者に支払うものとします。但し、利用者の病変・急な入院等特別な事情による場合には、この限りではありません。
　　４．事業者は、本条１項に基づく利用者からのサービス利用の変更・追加の申し出に対してサービス従業者等の稼動状況により利用者の希望する日時にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を利用者に提示して協議するものとします。
第８条（サービス実施日におけるサービス内容の変更等）
　　１．事業者は、サービス利用当日、利用者の体調等の理由で予定されていたサービスの実施ができない場合には、利用者の同意を得たうえで、サービス内容を変更することができるものとします。
　２．前項の場合に、事業者は所定のサービス利用料金を請求できるものとします。
第９条（サービスの中止）
　　　利用者は事業者に対して、事前に通知することにより、料金を負担することなくサービスの利用を中止することができます。
第10条（利用者の解約等）
　　１．利用者は少なくとも３日前までに事業者に予告することにより､いつでも、この契約を解約することができます。
　　２．利用者は、事業者が定められたサービスを提供しなかった場合その他この契約に違反した場合には、直ちにこの契約を解除することができます。
第１１条（事業者の解除）
　　　事業者は、利用者の著しい不信行為によりこの契約を継続することが困難となった場合は、この契約を解除することができます。この場合には、事業者は、居宅サービス計画を作成した居宅介護支援事業所にその旨を連絡します。
第１２条（契約の終了）
　　１．利用者が介護保険施設等に入所し、又は要介護認定区分が自立と判定された場合等により、相当期間以上にわたり、この契約が目的とするサービスが困難となった場合には、この契約は終了するものとします。この場合には、事業者は、速やかに利用者に通知するものとします。
２．事業者は、この契約が終了する場合で、必要があると認められるときは、利用者が指定する他の居宅介護支援事業者等への関係記録の写しの引き継ぎ、介護保険外サービスの利用に係る市町村等への連絡等の調整を行うものとします。
第１３条（秘密の保持）
１．事業者は、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密については、利用者又は第三者の生命、身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合を除き、契約中及び契約終了後、第三者に漏らすことはありません。
２．事業者は、文書により利用者又は家族の同意を得た場合は、居宅介護支援事業者との連絡調整その他必要な範囲内で、同意した者の個人情報を用いることができるものとします。
第１４条（賠償責任）
　　　事業者は訪問看護サービスの実施にともなって、自己の責に帰すべき事由により、利用者又は介護者（家族等）の生命・身体・財産・信用等を傷つけた場合には、その損害を賠償するものとします。第１３条に定める秘密の保持に違反した場合も同様とします。

第15条（損害賠償がなされない場合）
　　　訪問看護サービスの実施にともなって、事業者は自己の責に帰すべからず事由によって生じた損害については賠償責任を負いません。とりわけ、事業者は以下の事由に該当する場合には、賠償責任を免れます。
　　　１．利用者が、契約締結時にその疾患及び身体状況等の重要事項について故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに起因して障害が発生した場合。
　　　２．利用者もしくは介護者（家族等）が、訪問看護サービスの実施の為に必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに起因して損害が発生した場合。
　　　３．利用者の急激な体調の変化等、事業者の実施した訪問看護サービスを原因としない事由に起因して損害が発生した場合。
　　　４．利用者又は介護者（家族等）が、事業者及びサービス従業者の指示・依頼に反して行った行為に起因して損害が発生した場合。
第１６条（緊急時の対応）
　　　１．看護師等は、訪問看護を実施中に、利用者の病状の急変、その他緊急事態が生じたときは、速やかに主治医に連絡し、適切な処置を行うこととします。
　　　　　主治医に連絡が困難な場合は、救急搬送等の必要な処置を講じます。
　　　２．看護師等は、前項について、しかるべき処置をした場合は、速やかに管理者および主治医に報告をいたします。
第１７条（苦情対応）
１．利用者は、提供されたサービスに関して苦情がある場合には、事業者、介護支援専門員、市町村又は、国民健康保険団体連合会に対して、いつでも苦情を申し出ることができます。
２．事業者は、苦情対応の窓口責任者及びその連絡先を明らかにし、苦情の申し出又は相談があった場合には、迅速かつ誠実に対応します。
３．事業者は、利用者が苦情申し立て等を行ったことを理由として何らかの不利益な取扱いもいたしません。
第１８条（契約外事項）
１．利用者及び事業者は、信用誠実をもってこの契約を履行するものとします。
２．この契約に定めない事項については、介護保険法令、その他法令の定めるところを遵守し、双方が誠意をもって協議の上定めます。
３．この契約書は、介護保険法に基づくサービス及び同―種類の介護保険外サービス（利用限度額を超えるサービス）を対象にしたものであるため、利用者がこれ以外のサービスを希望する場合には、別途契約するものとします。















上記の契約を証するため本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、各１通保有するものとします。



契約年月日　　令和　　年　　月　　日

事業者　　訪問看護ステーション咲～えみ～
住　所　　北海道帯広市西２条南６丁目１番地ポトスビル８０２号
管理者　　齋藤　千真　　　　　　　　　　　　　　　　㊞


ご利用者
住　所　　　«住所»

氏　名　　«名前»

代理人
住　所　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　






















　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ご利用料金について

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　令和　7年　　月　　日　作成
　　　«名前»　様



連帯保証に関する同意書

令和　　年　　月　　日
訪問看護ステーション咲～えみ～　管理者　殿

利用者（甲）

住所　　　«住所»

氏名　　«名前»　　　　　　　　　　　　　　　　　


連帯保証人（乙）

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　



訪問看護ステーション咲～えみ～を利用するにあたり、利用者（甲）と連帯保証人（乙）は、以下の通り連帯保証に関して同意いたします。


１． 乙は、甲が利用約款上当施設に対して負担する一切の債務を極度額　１５万円の範囲内で、甲と連帯して支払う責任を負います。
２． 乙は、行為能力者（民法第20条第1項に定める行為能力者をいいます。）です。
３． 乙は、弁済を有する資力を有します。

以　上

 
緊急時訪問看護について

緊急時訪問看護とは・・・
緊急時、24時間いつでもお電話による相談をお受けします。
また、必要に応じて訪問致します。



・病院受診の同行や救急車の同乗はできません。

・運転中などですぐに出られない場合もありますが、必ず折り返しお電話致します。

・他の利用者様の対応をしている場合には、訪問まで時間を要する事があります。

・緊急担当は看護師が当番制で行うため、担当以外の看護師が対応する事もあります。

・電話による相談で対応可能な場合には、訪問致しません。


＊料金について
利用料金の他に毎月１回、600円が加算されます。（2割負担の方は1,200円）
夜間訪問した場合は、開始時間に応じて割増料金がかかる場合があります。
　（6時～8時・18時～22時…25％割増、22時～6時…50％割増）
　
緊急時連絡先・・・
訪問看護ステーション咲～えみ～
０７０－１４２９－００５５




緊急時訪問看護加算についての同意書


訪問看護サービスを利用するにあたり、緊急時訪問看護加算を受領し、
この内容に関して担当者による説明を受け、十分理解した上で同意します。



令和　　年　　月　　日

利用者 住所　　　«住所»

名前　　«名前»　　　　　　　　　㊞

電話　　


上記代理人（代理人を選任した場合）
保証人　　　
住所　　

名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

電話　　



事業所　
住　　所 　　　北海道帯広市西２条南６丁目１番地ポトスビル８０２号
事業所名　　訪問看護ステーション咲～えみ～
電　　話　　　０１５５－２９－６６６０











通常の業務で想定される個人情報の利用目的


【利用者様等への医療・介護サービスの提供に必要な利用目的】
１、当事業所での利用
　・利用者様に提供する医療・介護
　・医療・介護保険事務
　・会計・経理
　・質向上・安全確保・医療介護事故あるいは未然防止等の分析・報告
　・利用者様への医療・介護サービスの向上

２、他の事業所等への情報提供
　・他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
　・他の医療機関、介護施設等からの照会への回答
　・利用者様の医療・介護等のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
　・ご家族等への病状説明、心身の状況説明
　・審査支払機関または保険者へのレセプトの提出
　・審査支払機関または保険者からの照会への回答
　・賠償責任保険、損害賠償保険等に係る医療・介護に関する専門の団体や保険会社等への相談または届出等
　・その他、患者・利用者様への医療・介護保険事務に関する利用

【上記以外の利用目的】
１、当事業所での利用
　・医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
　・医療・介護等の学生実習および研修への協力

２、学会・学会誌等への発表
　　　 特定の利用者様・関係者の症例や事例の学会、研究会、学会誌等での報告は、氏名、生年月日、住所等を消去することで匿名化する。匿名化困難な場合は、本人の同意を得る。

３、他の事業所等への情報提供を伴う事例
・外部監査機関への情報提供
・当該利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答
してご確認ください。